一、鼻腔、鼻窦恶性肿瘤手术治疗概述

（一） 鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的概况：

鼻腔、鼻窦肿瘤以恶性者更常见，国外统计鼻及鼻窦恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的0.2%%～2.5%，而国内报告为2.03%～3.9%。我国北方发病率明显高于南方，患者以男性较为多见。肿瘤多发于50～70岁之间，肉瘤则多见于40岁以下中青年人群。鼻及鼻腔恶性肿瘤中癌肿最为多见，约占80%～90%。在癌肿中又以鳞癌多见，腺癌次之。鳞癌好发于上颌窦，腺癌好发于筛窦，肉瘤约占鼻及鼻窦恶性肿瘤的10%－20%，以恶性淋巴瘤最多见，纤维肉瘤次之。肉瘤多发于鼻腔及上颌窦。原发于鼻窦的恶性肿瘤较原发于鼻腔者多见，在鼻窦中以上颌窦最为多见，约占鼻窦恶性肿瘤的2/3，其他部位依次为筛窦、额窦、蝶窦。临床上鼻腔和筛、额、蝶窦恶性肿瘤常可由上颌窦肿瘤扩展而致。早期肿瘤局限于鼻腔或鼻窦某一解剖部位，但患者就诊多数为时较晚，肿瘤可累及多个解剖部位而难以准确判断其原发部位。上颌窦癌有1/3伴有筛窦癌，常统称为颌筛窦恶性肿瘤。鼻及鼻窦恶性肿瘤主要通过局部扩展侵犯邻近器官，如眼眶、腭部、翼腭窝、颅底、颅内等，晚期可出现颈淋巴结或远处器官（肺－肝－肾）转移。

（二） 鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的治疗原则：

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤治疗的关键在于早期发现和确诊。一旦确诊应尽早采取综合疗法进行治疗，目前认为手术为主配合放疗的综合疗法是最有效的方法，较单一用手术治疗的疗效要提高一倍左右。综合治疗的方法有二种：一种为术前用小剂量放疗，使肿瘤缩小，使肿瘤周围淋巴通道和血管闭塞，术后再给以足量放疗，以彻底清除手术创腔内可能残留的肿瘤组织；另一种为术前用足量放疗，术后不再放疗（除非怀疑手术不能彻底清除肿瘤），因为考虑术后局部疤痕形成，血循环差，组织细胞含氧量低，放射线对肿瘤的作用远不如术前。在这里重点介绍手术方法。鼻腔、鼻窦恶性肿瘤手术的原则为：切口要足够大，保证术野清楚，一般要在肿瘤边界外0.5～2cm正常组织上进行切除，应尽量整块切除，应避免操作经过肿瘤区域或对肿瘤进行切割或钳夹等，手术完成后应详细检查术腔，对可疑有肿瘤残留区可进行电灼处理。一般术前往往低估鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的实际范围，所以手术切勿过于保守。

手术术式的选择是十分重要的。如肿物位于鼻腔、鼻中隔、筛窦、蝶窦或局限于鼻腔外侧壁者可、选择鼻侧切开术；当肿物同时侵及筛窦及上颌骨内侧壁时，可考虑整块筛窦及内侧上颌骨切除术；如肿物原发于上颌窦侵及上颌骨骨壁、鼻腔侧壁或牙槽、筛窦时可考虑选择上颌骨全切除术；当上颌窦癌已穿破眶骨膜侵入眶内组织时可行上颌骨切除合并眶内容摘除术；如鼻腔、鼻窦尤筛窦肿物向上累及筛顶骨板并侵及前颅窝底时则应选择颅面切除术。

二、鼻侧切开术

（一）适应证：

鼻腔、鼻中隔、筛窦、蝶窦或局限于鼻腔外侧壁的恶性肿瘤。

（二）手术方法：

1. 术侧眼睑手术前于睑裂中部缝合一针，以防手术时将睑裂分开而擦伤角膜。

2. 切口自眼内眦与鼻根间稍上向下沿鼻颊沟切开达鼻翼根部，为扩大下部视野又不想切开前鼻孔，切口也可继续经鼻孔下方转向内侧达鼻中隔小柱根部。如肿物涉及额窦区可将切口向上延至眉毛内端。（见图1） 如果切口在病人右侧，一般从上向下进行，若切口在左侧则可从下向上反方向进行，也即从鼻翼部开始向内眦方向切开。切口一般用大号刀片，刀刃应始终与皮肤、皮下组织及骨膜相垂直，一次全层切透，以便使其作为整体进行分离。为使鼻腔下部视野开阔也可将鼻翼切开，此时用齿状镊提起鼻翼，然后用重型剪刀伸入前鼻孔，将鼻翼自根部全层一次切开。

由于面部血运丰富，切口时往往出血较多，应当在切口前由术者及助手各压一条纱布于切口二侧以减少出血，然后尽快一次完成切口再用吸引器吸血，并用止血钳夹住出血点止血。

3. 分离

用宽的骨膜剥离器，凹面向骨面，从切口中段开始，顺序向上及向下进行，将骨膜连同其上软组织一起推向左、右两方，应尽可能保持骨膜的完整性。要注意剥离器的刃缘要紧贴骨面，并用左手食指按压剥离器的前端，缓慢的推进。剥离器向骨面压下的力量要略大于推送的力量，这样可避免剥离器滑进骨膜上面的软组织层，不易撕裂骨膜。

经充分剥离后暴露梨状孔边缘、上颌窦前壁、上颌骨鼻额突、眶缘及鼻骨（见图2）。无论切口至鼻翼根部还是至鼻中隔小柱根部，经分离后即用撑开器置于切口中部骨膜层与骨面之间并撑开暴露术野。若鼻翼已全层切开，则可用爱立斯皮钳分别在切口线内上、内下、外上、外下四点夹住切缘向外牵拉，充分暴露术野。

4. 切除鼻腔周围骨性支架

用剥离器沿梨状孔骨缘下方分离相应的鼻腔粘膜骨膜层，然后分离鼻骨，上颌骨鼻额突与相应的鼻腔粘膜骨膜。若恶性肿瘤已侵犯此处鼻腔粘膜，则不必再分离了。切除鼻腔周围骨性支架可用骨剪及板凿，也可用咬骨钳。若用前者则用骨剪一翼伸入梨状孔外侧缘与下缘交接处鼻腔粘膜骨膜层与骨质之间，另一翼在上颌骨鼻突骨面，向上剪断。然后将骨剪贴近鼻中隔，在鼻骨中线连合处剪开鼻骨。再改用平凿沿二侧内眦连线平面凿开鼻骨及上颌骨鼻突最上部，并凿开眶缘内侧。（见图3） 要注意板凿应与骨面保持45o，左手要紧握板凿柄，凿缘要紧压在骨面，否则易致进凿困难及跳凿。若用咬骨钳则从梨状孔边缘开始分次逐渐咬除上颌骨鼻突，鼻骨上至上颌骨鼻突及鼻骨上端，外至眶内缘。注意用咬骨钳咬骨时必须用力咬除骨质，而不是扭折后取出，否则易致周围骨质骨折，使不应咬除的骨质被折断。骨质去除后，用咬骨钳或刮匙将骨质断缘修成圆钝状，以免术中锐利的骨缘刺破手套或手指，并有利于术后伤口愈合。

5. 切开鼻腔粘膜骨膜层

自梨状孔区鼻腔粘膜骨膜中部切开或剪开，即可暴露鼻腔。为防止切开鼻腔粘膜骨膜时损伤鼻腔粘膜，可先伸入一扁平剥离子至鼻腔顶部，在剥离子的保护下，切开鼻腔粘膜骨膜。如若肿瘤已波及梨状孔区鼻腔粘膜骨膜，则可紧贴中隔切开或剪开鼻腔粘膜骨膜。若切口时鼻翼已全层切开时，则顺鼻翼切口向上剪开鼻腔粘膜骨膜即可暴露鼻腔。

6. 探查鼻腔肿瘤，行相应的手术切除

1）肿瘤限于筛窦区

用扁平骨膜剥离子顺筛窦顶部横板自前至后向下折移，再用剥离子顺筛骨纸板自前至后向内折移，即可将筛窦作为一块整体切除下来。注意在用剥离子分离筛骨横板及纸板时必须感到剥离子刃缘在骨面推进。如果刃缘触及软组织则应考虑已穿破筛骨横板或纸板，应停止操作。操作手法应轻柔而禁忌粗暴。对于恶性肿瘤不宜用筛窦钳或刮匙分块钳取或刮除肿瘤组织，避免在肿瘤组织内操作，以免引起肿瘤的扩散。

2）肿瘤限于鼻中隔

用手术刀或电刀，在肿瘤范围以外5mm～1cm处切穿鼻中隔全层，将肿瘤完整取下。鼻中隔残缘处略咬除鼻中隔软骨或骨质边缘，使其能被包埋在二侧粘膜软骨膜或粘膜骨膜内。

3）筛窦肿瘤波及上颌窦内侧壁

用骨膜剥离子剥离并用拉钩暴露上颌窦前壁后，用骨凿凿开上颌窦前壁，并用上颌窦咬骨钳向内充分扩大，注意勿损伤眶下孔。探查肿物仅侵及上颌窦内侧壁后，用平板凿自梨状孔侧缘与下缘交界处由前向后凿开上颌窦内侧壁的下部至上颌窦后壁平面为止。然后用平板凿在上颌窦上缘平面自梨状孔侧缘，由前向后凿开上颌窦内侧壁的上部至上颌窦后壁平面。再用翘头弯剪刀由下向上剪开上颌窦内侧壁后部。这样上颌窦内侧壁即可完整取下。筛窦区肿瘤则用前述1）肿瘤限于筛窦区的手术方法完整取下。若要保留梨状孔缘则可用下述“大块筛窦及内侧上颌骨切除术”的方法进行。

7. 填塞术腔及缝合切口

如手术范围波及鼻咽部，用碘仿纱条做成栓子行后鼻孔栓塞，一般只用碘仿纱条填塞鼻腔即可。如果梨状孔区鼻腔粘膜已切除一部分而无法缝合，则粘膜可不缝合。若鼻腔粘膜未切除，则可对位缝合。皮下组织和皮肤可分层对位缝合，也可一层缝合。若鼻翼已全层切开并翻转，则先缝鼻前庭皮肤再缝合鼻翼外侧皮肤，鼻翼缝合要求对位准确，务使二侧鼻孔保持对称。（见图4）

切口缝合完毕后，用纱布和棉垫遮盖，加压绷带包扎。（见图5）

（三）术后处理：

1． 使用抗生素一周预防感染。

2． 输液或输血，补偿失量，维持血容量及水电解质平衡。

3． 鼻腔纱条于术后48小时分次抽出，鼻腔填塞物取出后的第2～3天，开始用温热生理盐水冲洗鼻腔， 一次2000ml，持续2～3周。

4． 第2天开始食用高热量流质食物，以后逐渐改为半流质食物及普食。

5． 颌面部包扎敷料若无血液或渗出物污染，可在术后第三天去掉包扎敷料检查切口若无感染，可暴露 伤口，局部涂抹2％龙胆紫。若有感染，可继续用无菌纱布遮盖，橡皮膏固定，至切口拆线后去除。

6． 术后5～7天切口拆线。

7． 术后若发现鼻腔有清水样分泌物滴出，并确定为脑脊液者，抽净鼻腔内纱条，给予大量广谱抗生素，取半坐位，一周后未自愈者可酌情行外科手术修复脑脊液鼻漏。